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單位名稱：

隸屬關系:

單位原稱：

通訊地址：

郵編：

傳真：

法人代表姓名:

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電子郵箱：

聯(lián)絡員姓名、職務：

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電子郵箱：

單位組建日期：                           現(xiàn)職工人數(shù)：

體制形式（畫√）：國有集體□    有限責任□    股份有限□

股份合作□    外商合資□    其他□

資產(chǎn)總額：      萬元；凈資產(chǎn)：     萬元；銷售收入：    萬元

主要生產(chǎn)品種：

單位意見：

    單位蓋章：

             年    月    日

協(xié)會意見：

協(xié)會蓋章：

年    月    日