國家醫(yī)保局組織的4+7集采試點(diǎn)工作在今年4月初已全面推開，相關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照政策要求對(duì)醫(yī)院藥品管理系統(tǒng)進(jìn)行更改，以保證臨床及時(shí)使用降價(jià)后的中標(biāo)產(chǎn)品。如北京、西安、深圳等多地的醫(yī)院處方單上確實(shí)出現(xiàn)降價(jià)后的藥品，一方百姓也切身感受到政策的利好。但近日，網(wǎng)上也曝出4+7集采效應(yīng)映射出其它問題，如同區(qū)域或不同區(qū)域均有同產(chǎn)品不同價(jià)，無良經(jīng)銷商低價(jià)收割、高價(jià)倒賣的現(xiàn)象。

4+7集采過渡期

藥價(jià)驚現(xiàn)“同藥不同價(jià)”

同藥不同價(jià)—不同區(qū)域

近日，有網(wǎng)友在購藥時(shí)發(fā)現(xiàn)，在兩家醫(yī)院（具體是上海復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院、東臺(tái)市人民醫(yī)院）購買同一藥物—乙肝抗病毒藥物“恩替卡韋分散片”后的支付價(jià)格，使用醫(yī)保支付醫(yī)院比未用醫(yī)保支付醫(yī)院收費(fèi)還高了近7倍。前者是試點(diǎn)地區(qū)—上海，該地恩替卡韋分散片的醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)是按照中標(biāo)價(jià)17.36元/盒，而另一家醫(yī)院是在非試點(diǎn)地區(qū)江蘇省，該地按照醫(yī)保支付價(jià)115元/盒售賣。實(shí)際上，同一種藥，不同區(qū)域不同價(jià)是4+7集采必然會(huì)出現(xiàn)的“過渡期”，因?yàn)?+7集采價(jià)還未被11城之外的區(qū)域采納。

就目前而言，4+7集采價(jià)目前適用于北京、上海、重慶等11城，除了4個(gè)直轄市，部分試點(diǎn)地區(qū)所在省份發(fā)文鼓勵(lì)省內(nèi)聯(lián)動(dòng)，比如遼寧，該省規(guī)定沈陽、大連外的其他城市，在滿足采購使用量，醫(yī)保支付政策和藥款結(jié)算的前提下，以市為單位參與試點(diǎn)。11城以外的區(qū)域也有跟進(jìn)4+7集采價(jià)的，如醫(yī)改“先鋒”福建三明在2月25日就將信立泰的氯吡格雷以4+7中選價(jià)格正式進(jìn)入三明聯(lián)盟采購目錄，隨后該市醫(yī)保局還會(huì)繼續(xù)推進(jìn)剩余中選品種落地；另外，據(jù)經(jīng)濟(jì)參考報(bào)報(bào)道，安徽、山東、四川、福建省或?qū)⒏M(jìn)帶量采購。

根據(jù)上述地方對(duì)4+7集采價(jià)的積極響應(yīng)，再結(jié)合各省采購平臺(tái)對(duì)產(chǎn)品掛網(wǎng)價(jià)的規(guī)定，少則參考最低三省現(xiàn)行掛網(wǎng)價(jià)，多則以全國最低價(jià)掛網(wǎng)。可見，全國聯(lián)動(dòng)只是時(shí)間的問題。

此外，兩會(huì)期間，國家衛(wèi)健委主任表示，4+7帶量采購還會(huì)進(jìn)一步擴(kuò)大范圍，向全國推廣，這項(xiàng)工作還要做下去。4月3日，李總理主持國務(wù)院常務(wù)會(huì)議，會(huì)議強(qiáng)調(diào)，要進(jìn)一步推進(jìn)國家藥品集中采購試點(diǎn)，加強(qiáng)中標(biāo)藥品質(zhì)量監(jiān)管和供應(yīng)保障，實(shí)現(xiàn)降價(jià)惠民。認(rèn)真總結(jié)試點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)，及時(shí)全面推開。行業(yè)人士猜測(cè)，國家要在4+7個(gè)試點(diǎn)基礎(chǔ)上，擴(kuò)大試點(diǎn)范圍，讓更多城市加入進(jìn)來。這樣一來，上述同藥在不同區(qū)域不同價(jià)的現(xiàn)象也會(huì)得到改善。

同藥不同價(jià)—同試點(diǎn)區(qū)域

4+7集采后，甲磺酸伊馬替尼片、吉非替尼片、奧氮平片等產(chǎn)品實(shí)現(xiàn)價(jià)格“跳水”，惠及試點(diǎn)地區(qū)的老百姓來。但實(shí)際上，據(jù)中國藥店報(bào)道，“帶量采購”的降價(jià)作用還沒有完全從公立醫(yī)院傳導(dǎo)到社會(huì)藥店，導(dǎo)致同一品種價(jià)差數(shù)倍乃至十?dāng)?shù)倍的情況出現(xiàn)，而且在部分生產(chǎn)企業(yè)的主動(dòng)作用下，院外市場(chǎng)甚至出現(xiàn)中標(biāo)產(chǎn)品價(jià)格不降反升的情形。

細(xì)數(shù)藥品降價(jià)史

4+7集采是否能去除“頑疾”？

藥價(jià)“虛高”不僅是中國醫(yī)療特有的現(xiàn)象，而是全世界難以去除的“頑疾”。早在20世紀(jì)90年代，政府放開定價(jià)，卻使藥價(jià)飛漲。后來的藥占比，政府參與藥品定價(jià)，欲使藥價(jià)重歸市場(chǎng)，但利益機(jī)制的驅(qū)動(dòng)，以藥養(yǎng)醫(yī)、醫(yī)療費(fèi)用逐年走高的狀況又凸顯出來。

圖片來源：李天泉演講PPT-《4+7集采的落地影響》

在“降價(jià)”的路上，我國發(fā)改委30+次降價(jià)未果，但摁下葫蘆起了瓢。上述所提及的同藥不同價(jià)的兩種情況，是4+7集采影響下市場(chǎng)所反映的一種“縮影”。江蘇省醫(yī)藥聯(lián)盟公眾號(hào)對(duì)比了上海市與山東省同劑型、同廠家、同品牌的藥品在試點(diǎn)城市比非試點(diǎn)城市的價(jià)格，平均便宜5倍，最高價(jià)差近25倍（富馬酸替諾福韋二吡呋酯片，規(guī)格：300mg*10片，鋁塑泡罩包裝）。同時(shí)，相對(duì)于同一省份，同劑型、同廠家、同品牌的藥品價(jià)格相差較大，如成都比四川除成都外地區(qū)的價(jià)格平均便宜7倍。

天下熙熙,皆為利來,天下攘攘,皆為利往。鑒于上述同藥不同價(jià)的現(xiàn)象，有行業(yè)人士透露，身邊有部分朋友幫忙代購低價(jià)中選藥的現(xiàn)象，這其中部分或是患者需要，而還有一部分是灰色利益的“驅(qū)使”。某些醫(yī)藥人士通過從試點(diǎn)地區(qū)買入低價(jià)藥，在非試點(diǎn)地區(qū)高價(jià)賣出進(jìn)行牟利。串貨頻發(fā)，地方價(jià)格體系被破壞，政策的執(zhí)行直接受阻。若4+7不能及時(shí)解決“同品不同價(jià)”的問題，這種現(xiàn)象就不僅是發(fā)生于經(jīng)銷商、藥店，甚者某些企業(yè)也會(huì)“鋌而走險(xiǎn)”，助長“藥價(jià)虛高”的風(fēng)氣。

常用藥3年暴漲900%

4+7集采下“相關(guān)產(chǎn)品”命運(yùn)呢？

近期，多家媒體報(bào)道藥店中的常用藥品大幅漲價(jià)，有的藥漲幅一個(gè)月內(nèi)超過50%，更有甚者漲幅高達(dá)900%。今年年初，就有多位藥店及藥商負(fù)責(zé)人表示，一些低價(jià)常用藥與兩三年前相比，大都有不同程度的漲價(jià)，低價(jià)藥的成本持續(xù)增加，有一部分已停產(chǎn)，如常用的低價(jià)藥左旋咪唑經(jīng)常斷貨。

藥品斷貨、壟斷、漲價(jià)是行業(yè)常見現(xiàn)象，環(huán)保高壓、停產(chǎn)整頓、原料藥成本上漲等促使價(jià)格上漲。其中壟斷是原料價(jià)格上漲的主要原因之一。行業(yè)人士表示：“大企業(yè)可能對(duì)小企業(yè)包銷，價(jià)格由大企業(yè)說了算，下游企業(yè)也得隨之漲價(jià)?！倍N，是指幾家原料藥企業(yè)與某一家第三方商業(yè)公司簽訂銷售協(xié)議，商業(yè)公司獲得原料藥的銷售權(quán)，原料藥企業(yè)不能參與定價(jià)，商業(yè)公司在保證銷量的同時(shí)抬高藥價(jià)。

據(jù)《時(shí)代財(cái)經(jīng)》報(bào)道，國家發(fā)改委價(jià)格監(jiān)督檢查和反壟斷局副局長李青曾透露，中國的成品藥有1500種原料藥，其中50種原料藥僅一家企業(yè)取得審批資格可以生產(chǎn)，44種原料藥僅兩家可生產(chǎn)，有10%的原料藥只能由個(gè)位數(shù)的生產(chǎn)企業(yè)生產(chǎn)，另外一家原料藥最多可對(duì)應(yīng)169家制劑企業(yè)。原料藥市場(chǎng)壟斷與“地板價(jià)”的雙重“杠桿”容易造成下圖所示的情況。

圖片來源：李天泉演講PPT-《4+7集采的落地影響》

而原料藥價(jià)格上漲不會(huì)受產(chǎn)品是常用藥或是4+7集采藥品而“控制”。院外市場(chǎng)的藥品價(jià)格上漲，那么院內(nèi)4+7集采“低價(jià)”產(chǎn)品命運(yùn)呢？

據(jù)中國醫(yī)藥企業(yè)管理協(xié)會(huì)會(huì)長郭云沛曾經(jīng)的一次調(diào)研，2018年12月，浙江京新藥業(yè)股份有限公司的苯磺酸氨氯地平片以0.148元/片的價(jià)格中選，考慮到單一貨源承諾以及提前預(yù)付款，當(dāng)時(shí)京新藥業(yè)認(rèn)為，即便是上述低價(jià)仍有錢可賺。但意料之外的問題卻發(fā)生了，由于生產(chǎn)該藥片的一種原料價(jià)格由原來的1000元/kg上漲至1700元/kg，藥片生產(chǎn)成本隨之水漲船高。因此，該企業(yè)只好先盡量從管理上去壓縮該藥品的生產(chǎn)成本。

然而，4+7集采尚在試點(diǎn)階段，各種不確定問題都可能發(fā)生。如早前有相關(guān)人士所擔(dān)心低價(jià)中標(biāo)產(chǎn)品導(dǎo)入公立醫(yī)院，是否阻礙處方流轉(zhuǎn)，影響醫(yī)藥分開的推進(jìn)；中標(biāo)企業(yè)擊穿“底價(jià)”競(jìng)爭(zhēng)是否獨(dú)占“市場(chǎng)主動(dòng)權(quán)”戰(zhàn)略。這一切或許只是猜測(cè)，或許是4+7集采新政跳出“降價(jià)怪圈”的過渡期，畢竟改革一直在路上。

信息參考：藥智網(wǎng)、賽柏藍(lán)、醫(yī)藥云端工作室、中國藥店江蘇省醫(yī)藥聯(lián)盟、藥界第一號(hào)?、醫(yī)藥經(jīng)濟(jì)報(bào)等

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