帶量采購(gòu)在“4+7”城市的實(shí)施方案落地，醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)洗牌已成定局。
 
針對(duì)“看病貴”、“藥價(jià)貴”問(wèn)題，國(guó)家推出了一整套“組合拳”，組織藥品集中采購(gòu)和使用試點(diǎn)（即帶量采購(gòu)）是其中一記重拳。作為配套文件，《國(guó)家組織藥品集中采購(gòu)和使用試點(diǎn)方案》近日印發(fā)，11個(gè)城市已開(kāi)展試點(diǎn)工作。
 
藥企之外，醫(yī)院、醫(yī)生、患者對(duì)這一重大舉措的反應(yīng)，也是方案結(jié)果執(zhí)行和政策落地的關(guān)鍵。
 
從降低虛高藥品價(jià)格入手，以期解決醫(yī)生用藥、醫(yī)?？刭M(fèi)等一攬子醫(yī)改問(wèn)題，可謂是“帶量采購(gòu)”的終極目標(biāo)。而早在這盤(pán)“大棋”落定之前，上海于2014年1月便啟動(dòng)了帶量采購(gòu)的工作，首批中標(biāo)3個(gè)品種4個(gè)品規(guī)。時(shí)隔4年，上海經(jīng)驗(yàn)以“4+7”的模式在全國(guó)實(shí)施，且在各城市的鋪展中漸成定局。
 
不過(guò)，第一財(cái)經(jīng)記者從同濟(jì)大學(xué)附屬天佑醫(yī)院（下稱(chēng)“天佑醫(yī)院”）獲悉，由浙江京新藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn)的瑞舒伐他汀鈣片這一降血脂藥已斷貨長(zhǎng)達(dá)3個(gè)月之久。
 
該藥名列上海第三批采購(gòu)的26個(gè)品規(guī)藥品名單，且2個(gè)品規(guī)的采購(gòu)總量為3100萬(wàn)片，居第二。量居第一、第三的分別是格列美脲片（治療糖尿?。?700萬(wàn)片，和富馬酸比索洛爾片（治療高血壓）2560萬(wàn)片。
 
近日，由浙江京新生產(chǎn)的瑞舒伐他汀鈣片已經(jīng)補(bǔ)貨到位。
 
這一偶發(fā)情況，讓人不禁思考，藥物斷供是否影響患者治療？醫(yī)生會(huì)選擇怎樣的藥物進(jìn)行替代？醫(yī)院現(xiàn)有的體系能否承載并完成帶量采購(gòu)的任務(wù)？記者帶著這一系列的疑問(wèn)，對(duì)上海各級(jí)醫(yī)院、相關(guān)患者與藥企進(jìn)行了一次深入調(diào)查。
 
1、各級(jí)醫(yī)院有不同做法
 
帶量采購(gòu)的藥品如何從醫(yī)院端到達(dá)患者手中？由于職能定位不同，各級(jí)醫(yī)院的做法也不同。
 
作為大型三級(jí)甲等醫(yī)院，復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院宣傳科主任陳勤奮告訴第一財(cái)經(jīng)記者，公立醫(yī)院是非營(yíng)利機(jī)構(gòu)，會(huì)嚴(yán)格執(zhí)行上級(jí)部門(mén)發(fā)布的帶量采購(gòu)的任務(wù)；藥品采購(gòu)會(huì)上陽(yáng)光采購(gòu)網(wǎng)，藥品使用則由醫(yī)生根據(jù)診療指南來(lái)開(kāi)具，所用劑量均有明確規(guī)定，以滿(mǎn)足患者看病需求；而患者如果僅是配藥的話(huà)，就需要前往社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心。
 
記者隨后在長(zhǎng)寧區(qū)江蘇街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心了解到，上海帶量采購(gòu)政策實(shí)施以來(lái)，目前該中心涉及藥物共17種，且整體用量平穩(wěn)?！案鶕?jù)區(qū)衛(wèi)生部門(mén)的規(guī)定，我們會(huì)根據(jù)本月的藥物使用量來(lái)估算下個(gè)月的采購(gòu)量，同時(shí)，優(yōu)先保證帶量采購(gòu)藥物的品規(guī)，將其放上藥柜待用。”該中心藥械科負(fù)責(zé)人告訴記者。
 
“用藥仍需根據(jù)患者情況，帶量采購(gòu)的實(shí)施沒(méi)辦法去強(qiáng)制，而應(yīng)該是一種導(dǎo)向?！苯K街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心黨支部書(shū)記叢遠(yuǎn)征對(duì)第一財(cái)經(jīng)記者表示，“就比如有居民來(lái)開(kāi)抗生素的藥，他對(duì)一些抗生素較敏感，對(duì)自身健康狀況也更了解，在用藥方面也就會(huì)有強(qiáng)烈要求?！?br />  
叢遠(yuǎn)征還說(shuō)，“帶量采購(gòu)的藥物基本能滿(mǎn)足供應(yīng)，但某些便宜且老百姓有大量需求的藥如金霉素眼藥膏、六神丸等卻經(jīng)常會(huì)斷貨；我中心與就近的三家醫(yī)院進(jìn)行聯(lián)動(dòng)，同時(shí)在藥房也設(shè)立了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的開(kāi)藥點(diǎn)，多方面滿(mǎn)足居民的藥物需求?！?br />  
“社區(qū)醫(yī)院的職能定位更多的是滿(mǎn)足藥物供給，而二三級(jí)醫(yī)院更多地承擔(dān)了疑難病情的診斷工作。”上海市普陀區(qū)人民醫(yī)院普外科主任醫(yī)師黃東平對(duì)第一財(cái)經(jīng)記者說(shuō)，“自2016年第一批帶量采購(gòu)以來(lái)，我院每年帶量采購(gòu)的藥量占醫(yī)院整個(gè)藥物量的50%左右，基本都能順利完成任務(wù)?！?br />  
上海的帶量采購(gòu)規(guī)則下，由上級(jí)單位下達(dá)任務(wù)，各級(jí)醫(yī)院執(zhí)行，成為慣有模式。
 
2、醫(yī)生群體并非“癥結(jié)”所在
 
藥品大幅降價(jià)，臨床醫(yī)生在開(kāi)處方的時(shí)候選擇余地縮小了，他們的反饋又是如何？
 
“帶量采購(gòu)主要是藥械科來(lái)管理，我們醫(yī)生只負(fù)責(zé)根據(jù)患者需求進(jìn)行臨床用藥?！碧煊俞t(yī)院內(nèi)分泌科醫(yī)生王坤偉告訴第一財(cái)經(jīng)記者，“盡管瑞舒伐他汀鈣片斷貨，但是也可以用阿托伐他汀代替，其服用方法和注意事項(xiàng)是一樣的?！?br />  
王坤偉也表示，針對(duì)同一個(gè)病癥，臨床可替代藥的余地還是很大的；比如格列美脲片的降糖效果強(qiáng)，特別適宜對(duì)心臟病患者使用；格列喹酮會(huì)弱一點(diǎn)，但其對(duì)腎功能會(huì)有影響?！搬t(yī)生應(yīng)本著救死扶傷的本心，為百姓解決病痛問(wèn)題。帶量采購(gòu)，對(duì)醫(yī)生來(lái)說(shuō)，只是可優(yōu)先選擇藥物的余地比以前小了，其他沒(méi)有影響，而對(duì)老百姓來(lái)說(shuō)則是以前是進(jìn)口的，現(xiàn)在更多換成了國(guó)產(chǎn)的?！彼a(bǔ)充說(shuō)。
 
由此，帶量采購(gòu)并不會(huì)直接影響醫(yī)生開(kāi)具處方，但降價(jià)藥品所產(chǎn)生的問(wèn)題卻持續(xù)不斷。
 
令醫(yī)生稍感無(wú)奈的是來(lái)自部分患者的質(zhì)疑。記者了解到，由于普陀區(qū)人民醫(yī)院在帶量采購(gòu)的藥品供給上只留有一個(gè)品規(guī)，因此，在每個(gè)階段，院方需先將規(guī)定的帶量采購(gòu)量用完，才能在系統(tǒng)中采用非帶量采購(gòu)范疇的其他進(jìn)口藥。
 
“藥品應(yīng)根據(jù)患者的實(shí)際情況進(jìn)行使用?！秉S東平認(rèn)為，“尤其是，大多數(shù)患者在被告知之前一直使用的藥被替換了，都會(huì)不太理解；更深層次的原因是，有的患者從生理上已經(jīng)適應(yīng)了前期某種藥物的使用，突然換了一種新藥，還需要新的時(shí)間去調(diào)整。這還不包括由此會(huì)引起的病情耽誤、時(shí)間成本等?！?br />  
帶量采購(gòu)，從某種程度上“阻隔”了醫(yī)生與患者間的固有聯(lián)系。“醫(yī)生有自己的用藥習(xí)慣，而從醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)角度，我們也更懂得如何根據(jù)每個(gè)病人的情況‘對(duì)癥下藥’。黃東平說(shuō)。
 
3、三成患者拒絕低價(jià)藥
 
部分藥物的使用權(quán)從臨床醫(yī)生方面剝離，這會(huì)使部分醫(yī)生的工作積極性受到影響。此外，患者的個(gè)人選擇也讓醫(yī)院方無(wú)奈。
 
某些患者并不關(guān)心平時(shí)所用藥物已經(jīng)被替代了?！拔业奶悄虿☆?lèi)藥一直是由丈夫代開(kāi)的，近期才發(fā)現(xiàn)之前一直服用的進(jìn)口格列美脲片已經(jīng)從去年9月份開(kāi)始換成了國(guó)產(chǎn)的?！奔易∩虾：缈趨^(qū)的68歲退休職工張阿姨對(duì)第一財(cái)經(jīng)記者說(shuō)，她現(xiàn)在服用新藥，倒是沒(méi)感覺(jué)有什么差別。
 
而更多的患者，對(duì)藥物則有自己的要求。來(lái)自靜安區(qū)今年54歲的徐阿姨有多年的糖尿病史，原先服用的一直是進(jìn)口的格列美脲片；當(dāng)?shù)弥窈罂梢?.8元的低價(jià)使用到同類(lèi)型的國(guó)產(chǎn)藥時(shí)，她告訴第一財(cái)經(jīng)記者，“療效才是第一位的，價(jià)格低的我不放心，還是會(huì)優(yōu)先使用進(jìn)口藥?！?br />  
王坤偉則告訴記者，有將近1/3的患者會(huì)主動(dòng)要求使用進(jìn)口藥物。
 
“比如格列美脲片已經(jīng)在2018年9月份換成了某藥廠生產(chǎn)的降價(jià)藥，之前用的是賽諾菲的亞莫利（商品名，通用名仍為格列美脲片），價(jià)格是從60元降到了8.73元?！蓖趵フf(shuō)，“但有患者一直用的是進(jìn)口藥，要給他換國(guó)產(chǎn)的藥他一下子并不愿意接受。”
 
在化學(xué)藥品中，盡管仿制藥和原研藥（專(zhuān)利過(guò)期藥）含有相同的活性成分，但主要成分和輔助成分含量的不同，也會(huì)導(dǎo)致藥效不同。其中，固然有患者和醫(yī)生對(duì)國(guó)產(chǎn)藥還存有偏見(jiàn)，但根本原因還是仿制藥質(zhì)量的內(nèi)外差異。
 
黃東平告訴第一財(cái)經(jīng)記者，“國(guó)外對(duì)于藥品藥效的規(guī)定是需要達(dá)到95%以上，而國(guó)內(nèi)規(guī)定的藥效是90%～95%；如果藥物再經(jīng)過(guò)長(zhǎng)期儲(chǔ)存的損耗，其藥效會(huì)進(jìn)一步降低，最終到達(dá)患者端時(shí)的藥效究竟還有多少，就不得而知了。”
 
“目前，帶量采購(gòu)中的降價(jià)藥主要還是以輔助性藥為主，一些抗菌方面的低價(jià)藥還未被納入進(jìn)來(lái)。”黃東平補(bǔ)充道?？咕幬锞褪强股?。
 
由此，對(duì)于帶量采購(gòu)藥品質(zhì)量的擔(dān)憂(yōu)，不但體現(xiàn)在其基本質(zhì)量（即是否通過(guò)一致性評(píng)價(jià)）上，還體現(xiàn)在該藥品的效價(jià)是否能匹配患者本身。
 
此外，各地區(qū)用藥水平不同，上海居民的耐藥程度高于其他偏遠(yuǎn)城市，對(duì)藥效的要求也會(huì)有所不同?！皬幕颊咝枨蠼嵌葋?lái)講，帶量采購(gòu)之下，上海地區(qū)居民的用藥物水準(zhǔn)反而倒退的話(huà)，那么‘低水平、廣覆蓋’的一刀切，就可能會(huì)引發(fā)一些意想不到的情況?！秉S東平說(shuō)。
 
此前，11個(gè)試點(diǎn)城市開(kāi)展了藥品集中采購(gòu)，共有25個(gè)藥品中選，中選價(jià)平均降幅52%，最大降幅超過(guò)90%。中泰證券醫(yī)藥團(tuán)隊(duì)認(rèn)為，在“4+7”帶量采購(gòu)落地后，仿制藥行業(yè)將進(jìn)入以研發(fā)壁壘、成本優(yōu)勢(shì)和產(chǎn)品組合競(jìng)爭(zhēng)的時(shí)代，企業(yè)會(huì)從上千家降到一百家以?xún)?nèi)。
 
國(guó)內(nèi)某家未中標(biāo)“帶量采購(gòu)”的大型藥企相關(guān)人士對(duì)第一財(cái)經(jīng)記者表示，長(zhǎng)期來(lái)看，70%～80%的降價(jià)不利于本土醫(yī)藥企業(yè)發(fā)展。目前國(guó)內(nèi)藥企正在努力布局創(chuàng)新領(lǐng)域，迎頭趕上，一旦利潤(rùn)沒(méi)了，甚至很多死掉的話(huà)，創(chuàng)新藥就成了無(wú)根之木、無(wú)源之水。
 
有業(yè)內(nèi)人士分析，帶量采購(gòu)實(shí)施后，一批小型藥企很可能由于喪失定價(jià)權(quán)而面臨被淘汰。同時(shí)，大型藥企通過(guò)帶量采購(gòu)的中標(biāo)，進(jìn)一步壟斷該市場(chǎng)，而為了平衡藥價(jià)的巨大降幅，很有可能會(huì)出現(xiàn)“上半年使用低價(jià)中標(biāo)的國(guó)產(chǎn)藥，下半年繼續(xù)銷(xiāo)售原價(jià)”從而保證盈利的情況。
 
截至目前，“4+7”城市帶量采購(gòu)中尚未出現(xiàn)有企業(yè)退出的情況。然而，之前退出地方掛網(wǎng)采購(gòu)資格的案例并不鮮見(jiàn)。