國家醫(yī)保局組織的4+7集采試點工作在今年4月初已全面推開，相關醫(yī)療機構按照政策要求對醫(yī)院藥品管理系統進行更改，以保證臨床及時使用降價后的中標產品。如北京、西安、深圳等多地的醫(yī)院處方單上確實出現降價后的藥品，一方百姓也切身感受到政策的利好。但近日，網上也曝出4+7集采效應映射出其它問題，如同區(qū)域或不同區(qū)域均有同產品不同價，無良經銷商低價收割、高價倒賣的現象。

4+7集采過渡期

藥價驚現“同藥不同價”

同藥不同價—不同區(qū)域

近日，有網友在購藥時發(fā)現，在兩家醫(yī)院（具體是上海復旦大學附屬中山醫(yī)院、東臺市人民醫(yī)院）購買同一藥物—乙肝抗病毒藥物“恩替卡韋分散片”后的支付價格，使用醫(yī)保支付醫(yī)院比未用醫(yī)保支付醫(yī)院收費還高了近7倍。前者是試點地區(qū)—上海，該地恩替卡韋分散片的醫(yī)保支付標準是按照中標價17.36元/盒，而另一家醫(yī)院是在非試點地區(qū)江蘇省，該地按照醫(yī)保支付價115元/盒售賣。實際上，同一種藥，不同區(qū)域不同價是4+7集采必然會出現的“過渡期”，因為4+7集采價還未被11城之外的區(qū)域采納。

就目前而言，4+7集采價目前適用于北京、上海、重慶等11城，除了4個直轄市，部分試點地區(qū)所在省份發(fā)文鼓勵省內聯動，比如遼寧，該省規(guī)定沈陽、大連外的其他城市，在滿足采購使用量，醫(yī)保支付政策和藥款結算的前提下，以市為單位參與試點。11城以外的區(qū)域也有跟進4+7集采價的，如醫(yī)改“先鋒”福建三明在2月25日就將信立泰的氯吡格雷以4+7中選價格正式進入三明聯盟采購目錄，隨后該市醫(yī)保局還會繼續(xù)推進剩余中選品種落地；另外，據經濟參考報報道，安徽、山東、四川、福建省或將跟進帶量采購。

根據上述地方對4+7集采價的積極響應，再結合各省采購平臺對產品掛網價的規(guī)定，少則參考最低三省現行掛網價，多則以全國最低價掛網?？梢?，全國聯動只是時間的問題。

此外，兩會期間，國家衛(wèi)健委主任表示，4+7帶量采購還會進一步擴大范圍，向全國推廣，這項工作還要做下去。4月3日，李總理主持國務院常務會議，會議強調，要進一步推進國家藥品集中采購試點，加強中標藥品質量監(jiān)管和供應保障，實現降價惠民。認真總結試點經驗，及時全面推開。行業(yè)人士猜測，國家要在4+7個試點基礎上，擴大試點范圍，讓更多城市加入進來。這樣一來，上述同藥在不同區(qū)域不同價的現象也會得到改善。

同藥不同價—同試點區(qū)域

4+7集采后，甲磺酸伊馬替尼片、吉非替尼片、奧氮平片等產品實現價格“跳水”，惠及試點地區(qū)的老百姓來。但實際上，據中國藥店報道，“帶量采購”的降價作用還沒有完全從公立醫(yī)院傳導到社會藥店，導致同一品種價差數倍乃至十數倍的情況出現，而且在部分生產企業(yè)的主動作用下，院外市場甚至出現中標產品價格不降反升的情形。

細數藥品降價史

4+7集采是否能去除“頑疾”？

藥價“虛高”不僅是中國醫(yī)療特有的現象，而是全世界難以去除的“頑疾”。早在20世紀90年代，政府放開定價，卻使藥價飛漲。后來的藥占比，政府參與藥品定價，欲使藥價重歸市場，但利益機制的驅動，以藥養(yǎng)醫(yī)、醫(yī)療費用逐年走高的狀況又凸顯出來。

圖片來源：李天泉演講PPT-《4+7集采的落地影響》

在“降價”的路上，我國發(fā)改委30+次降價未果，但摁下葫蘆起了瓢。上述所提及的同藥不同價的兩種情況，是4+7集采影響下市場所反映的一種“縮影”。江蘇省醫(yī)藥聯盟公眾號對比了上海市與山東省同劑型、同廠家、同品牌的藥品在試點城市比非試點城市的價格，平均便宜5倍，最高價差近25倍（富馬酸替諾福韋二吡呋酯片，規(guī)格：300mg*10片，鋁塑泡罩包裝）。同時，相對于同一省份，同劑型、同廠家、同品牌的藥品價格相差較大，如成都比四川除成都外地區(qū)的價格平均便宜7倍。

天下熙熙,皆為利來,天下攘攘,皆為利往。鑒于上述同藥不同價的現象，有行業(yè)人士透露，身邊有部分朋友幫忙代購低價中選藥的現象，這其中部分或是患者需要，而還有一部分是灰色利益的“驅使”。某些醫(yī)藥人士通過從試點地區(qū)買入低價藥，在非試點地區(qū)高價賣出進行牟利。串貨頻發(fā)，地方價格體系被破壞，政策的執(zhí)行直接受阻。若4+7不能及時解決“同品不同價”的問題，這種現象就不僅是發(fā)生于經銷商、藥店，甚者某些企業(yè)也會“鋌而走險”，助長“藥價虛高”的風氣。

常用藥3年暴漲900%

4+7集采下“相關產品”命運呢？

近期，多家媒體報道藥店中的常用藥品大幅漲價，有的藥漲幅一個月內超過50%，更有甚者漲幅高達900%。今年年初，就有多位藥店及藥商負責人表示，一些低價常用藥與兩三年前相比，大都有不同程度的漲價，低價藥的成本持續(xù)增加，有一部分已停產，如常用的低價藥左旋咪唑經常斷貨。

藥品斷貨、壟斷、漲價是行業(yè)常見現象，環(huán)保高壓、停產整頓、原料藥成本上漲等促使價格上漲。其中壟斷是原料價格上漲的主要原因之一。行業(yè)人士表示：“大企業(yè)可能對小企業(yè)包銷，價格由大企業(yè)說了算，下游企業(yè)也得隨之漲價?！倍N，是指幾家原料藥企業(yè)與某一家第三方商業(yè)公司簽訂銷售協議，商業(yè)公司獲得原料藥的銷售權，原料藥企業(yè)不能參與定價，商業(yè)公司在保證銷量的同時抬高藥價。

據《時代財經》報道，國家發(fā)改委價格監(jiān)督檢查和反壟斷局副局長李青曾透露，中國的成品藥有1500種原料藥，其中50種原料藥僅一家企業(yè)取得審批資格可以生產，44種原料藥僅兩家可生產，有10%的原料藥只能由個位數的生產企業(yè)生產，另外一家原料藥最多可對應169家制劑企業(yè)。原料藥市場壟斷與“地板價”的雙重“杠桿”容易造成下圖所示的情況。

圖片來源：李天泉演講PPT-《4+7集采的落地影響》

而原料藥價格上漲不會受產品是常用藥或是4+7集采藥品而“控制”。院外市場的藥品價格上漲，那么院內4+7集采“低價”產品命運呢？

據中國醫(yī)藥企業(yè)管理協會會長郭云沛曾經的一次調研，2018年12月，浙江京新藥業(yè)股份有限公司的苯磺酸氨氯地平片以0.148元/片的價格中選，考慮到單一貨源承諾以及提前預付款，當時京新藥業(yè)認為，即便是上述低價仍有錢可賺。但意料之外的問題卻發(fā)生了，由于生產該藥片的一種原料價格由原來的1000元/kg上漲至1700元/kg，藥片生產成本隨之水漲船高。因此，該企業(yè)只好先盡量從管理上去壓縮該藥品的生產成本。

然而，4+7集采尚在試點階段，各種不確定問題都可能發(fā)生。如早前有相關人士所擔心低價中標產品導入公立醫(yī)院，是否阻礙處方流轉，影響醫(yī)藥分開的推進；中標企業(yè)擊穿“底價”競爭是否獨占“市場主動權”戰(zhàn)略。這一切或許只是猜測，或許是4+7集采新政跳出“降價怪圈”的過渡期，畢竟改革一直在路上。

信息參考：藥智網、賽柏藍、醫(yī)藥云端工作室、中國藥店江蘇省醫(yī)藥聯盟、藥界第一號?、醫(yī)藥經濟報等

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